“明显吸收,是指吸收到什么程度?”武汉大学人民医院一名放射科医生告诉澎湃新闻,不同的人吸收肺部炎症的能力不同,有的人需要很长时间。没有客观标准和量化指标,诊断就主要靠医生的经验。
王伟透露,他所在医院2月份床位紧张,为加快周转、提高收治能力,病人只要达到出院标准,都被放出院了。
“你不让他出院,其他的患者谁来救助?需要多方面权衡。”一位受访医生对澎湃新闻说,早期患者多,诊疗标准中“明显吸收”“明显改善”给予医生一定的灵活性。
但王伟发现,他所在医院的患者出院时,有的还在吸氧、走路都费劲,有的症状很明显、需要治疗,有的患者肺部在他看来没有明显好转。“出院标准太宽泛了。”他觉得。
这就导致,有的出院病人的临床症状比新入院的轻症病人还要重。若他们出院前的核酸检测为“假阴性”,“复阳”的风险会很大。
王伟接诊过从其他定点医院出院的病人,由于“没完全好就被放出去了”,出院后症状加重,再次入院。
不过,到2月下旬,病人减少,他们医院开始延长部分病人的住院时间。
另一位受访医生表示,现在,他所在医院会让一些使用过激素、年龄大、恢复慢的病人晚点出院,多观察一段时间,避免出院后“复阳”。
张笑春告诉记者,医院执行的标准比国家诊疗方案中的更细化。以她所在的中南医院为例,现在要求患者急性炎症完全吸收、连续5次核酸阴性才能出院。
据《南方周末》报道,广东省为了方便一线医生衡量和判断肺部情况,将出院标准中规定的肺部炎症“明显吸收”量化为至少恢复50%。
但张笑春认为,影像上不好定量,每个人体质不同,有的肺部病变恢复50%,不会出问题,有的恢复90%也有可能还会反复,需要结合其他指标综合判断。
添加“抗体检测”
3月4日发布的第七版诊疗标准中,首次加入了抗体检测。
确诊标准中新增:血清新冠病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性;IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上增高。疑似病例排除需满足:连续两次新冠病毒核酸检测阴性(采样时间至少间隔24小时),且发病7天后IgM和IgG抗体仍为阴性。
患者感染病毒后,体内一般会产生IgM和IgG抗体。IgM抗体是人体感染病毒后最早出现的抗体,一般感染后3-5天后产生,提示新近发生感染,可用于感染的早期诊断,疾病康复后很快消失。
IgG抗体是具有保护性的抗体,感染病毒后2周开始产生,持续时间较长,有可能终生携带,表示已经感染过病毒。IgG数值越高,表示抗体越多,对病毒的抵御能力越强。
通过抗体检测可以判断体内是否出现了新冠病毒抗体。武汉大学人民医院检验科主任李艳向澎湃新闻介绍,IgM和IgG抗体均为阴性,表示没有感染,或感染了未产生抗体;均为阳性,表示新近感染过,体内还有病毒;IgM是阴性、IgG是阳性,表示患者在康复期,已产生抗体,是最安全的。
李艳说,他们医院起初是被感染的医生做抗体检测的志愿者,每三天抽一次血,观察抗体检测的规律,医生们很愿意参加。评估结果也挺好,目前已经开始在入院病人的筛查中使用。
与核酸检测相比,抗体检测采样方便,只需抽血,十几分钟出结果;而且,只要血液中有病毒,就可以检测出来,受其他因素的干扰比较小,可以弥补核酸检测的不足,对病人免疫力的评估和诊断都有帮助。
一些医院也开始对出院患者使用抗体检测,避免核酸假阴性现象。
3月3日,武汉市江岸方舱医院接到市防疫指挥部通知,为减少病情复发,达到“零回头”目标,将对所有拟出院患者抽血加做病毒抗体检测,确保病人完全康复出院。
李艳解释,IgG大于IgM数值的4倍,说明患者产生了很强的抗体,恢复得非常好,再加上两次核酸阴性,“(出院)一点问题没有。”
对部分复阳患者做抗体检测后,李艳发现,他们基本都有抗体,但数值不高,免疫力相对较弱。
“现在到了疫情中晚期,隐性感染过的病人应该已经产生抗体了,可以对新入院病人都做抗体检测,排查一下。”李艳建议。
张笑春也建议,抗体检测的敏感性达到了核酸检测敏感性的前提下,可以将抗体检测纳入出院标准,但是不能要求必须满足抗体检测阳性的标准,因为有少数患者可能无法产生抗体。
她认为,加上抗体检测后,5条出院标准中患者满足4条,就可以出院。
不过,目前抗体检测技术尚未成熟,试剂盒刚研制出来不久,还有待改进。此外,每个人产生抗体的时间、数量不同,诊疗方案中很难给出绝对的答案。
慢性携带的可能
“复阳”有无可能是患者出院后被二次感染?
香港大学李嘉诚医学院生物医学学院教授金冬雁在接受《财经》采访时说,康复者马上再感染,有违病毒学和免疫学基本原理。人体对抗病毒靠免疫反应,免疫反应产生后再遇到病毒会被激发,不会在短时间内迅速消退。至少6个月、一年内不会再受感染。
“从SARS的经验来看,绝大数人都能产生抗体,可以持续一段时间,但不排除有的人出院时还没产生抗体,出院之后病情反复。”郭威向澎湃新闻分析。
个人年龄、饮食习惯、睡眠、身体状况等会影响免疫力,进而影响抗体的产生。医生往往会建议病人吃鸡蛋、喝牛奶,补充维生素、高质量蛋白质,提高免疫力。
但李艳发现,有的病人临床恢复得很好,5次核酸都是阳性,就是不产生抗体。
她的一位同事,50多岁,和妻子都感染一个月了,核酸检测为阳性,没有临床症状,肺部只有很少阴影,一直没有测出抗体。两人每天吃10粒维生素、补充高蛋白营养,年纪轻一些的妻子终于出现抗体了,但同事自己还没有。
“这个病毒有点诡异,有人不产生抗体,但会发病;也有人不产生抗体,但无任何临床症状。”李艳说,病人如果其他指标都符合出院标准,但是不产生抗体,现在也不会让他出院。
张笑春同事的经历更波折。这位同事30多岁,2月前感染了新冠病毒,住院一周左右,肺部炎症吸收干净,两次核酸检测阴性,无临床症状,出院了。
出院20天后,核酸复查为阳性,被送到隔离点隔离,期间也没有任何临床症状,几天后复查,转为了阴性。等到14天隔离期快满时,复查又变成了阳性,“搞得大家很郁闷,不知道该怎么办。只能让他在隔离点住着,直到核酸连续为阴性,或者检测到抗体。”
张笑春说,不产生抗体或者产生抗体比较晚的患者,出院后,一旦免疫力下降,无法抵御病毒,就容易出现病情反复,体内病毒量增加,这时候,再做核酸复查,很可能会复阳。
张笑春强调,病情反复不能算作“复发”,但“同一种病毒反复,也可能有传染性”。
为避免患者病情反复传染人,第六版和第七版诊疗方案中,均提出出院患者隔离,并进行健康监测。
3月3日,北京大学和中科院的两位研究员在《国家科学评论》上发表论文,称新冠病毒已产生了149个突变点,并演化出两个亚型,两个亚型表现出很大的差异。同一时间,《印度教徒报》报道,澳大利亚联邦科学与工业研究组织表示新冠病毒正在发生变异。巴西研究人员也发现,国内2例确诊病例,一例与德国发现的病毒、一例与英国发现的病毒相似。
目前国内关于新冠病毒是否发生变异,尚无定论。军队前方专家组组长、解放军总医院呼吸科专家刘又宁在央视节目中说,“从临床上来看,看不出病毒已经有变异了。”
郭威担心,现在有研究显示新冠病毒有两种型别,患者出院后,若体内抗体无法抵抗另一变异病毒的侵袭,可能会再次感染。
此外,新冠病毒是否将发展成慢性携带病毒,也引人关注。
2月19日,王辰院士接受《新闻1+1》采访时提到,SARS病毒的传播性和致病性都很强,不易存活和持续传播,因为它要是把宿主杀死了,它自己也不在了。新冠病毒有可能会转成慢性,像流感一样长期存在,“这种可能性是完全存在的,对此我们要做好准备。”