调整医疗保险待遇机制应合理界定重特大疾病的保障水平。目前，由于城乡居民医疗保险保障水平过低，医保基金设置了较低的支付限额，三个基本医疗保险体系均采用相对狭窄的“正目录”式管理，使得目前已建立的多层次医疗保障体系无法有效应对重特大疾病的经济风险。需要解决这个问题，提高重特大疾病风险的抵御能力，从根本上来说必须提高医保基金的筹资能力来予以解决，同时通过优化基本医疗保险制度的设计、合理设置报销目录和疾病支付限额、实行个人支付封顶线等多种机制来配套协同推进。针对部分特殊人群，建立减少或豁免医疗费用的社会关怀机制。
基本医疗保险应逐步开展建立差别支付目录和支付标准。针对药品，视仿制药质量与疗效一致性评价工作的进程和阶段性成果，结合公立医院药品集中采购方案的调整与完善，适时建立药品内部参考价格制度，使用基准药物之外的药品，超过基准药物支付标准的部分由个人自付或按比例自付。针对医疗服务，设置分级诊疗目录，对于能够在低层级医疗机构诊疗的医疗服务全额支付或支付较高水平，对于不经转诊而前往更高级别医疗机构就诊的患者不予支付或仅支付前述支付水平，对于基本医疗服务包内的项目予以支付，对基本医疗服务包以外的医疗服务内容不予支付。差别支付目录和支付标准有助于区分使用公共资源支付的医疗服务内容和个人自费支付的个性化私人产品服务，合理体现基本医疗健康保障的政府责任与个人个性化服务选择间的区别和界限，同时有利于体现社会医疗保险制度的相对公平。
四、推进“三医联动”配套化的医药卫生体制综合改革
当前正值医药卫生体制综合改革深入的关键时间节点，针对“医药合业、以药补医”的卫生体制下畸形的医、药价值链分配正在重构。作为深化医药卫生体制改革的基石，基本医疗保险制度将承担着国民疾病经济负担风险分散、国民收入再分配、医疗医药服务第三方付费和社会医疗资源配置的基础性作用。覆盖全民的基本医疗保障制度通过确定保障范围、保障水平和实现医保定点医疗和药品零售机构公平待遇和地位均等化等方式，在一定程度上实现医疗资源的优化配置。
在提高全民医疗保障筹资水平和待遇水平的基础上，全民医疗保障基金占卫生总费用的比重大幅上升，已成为医疗服务供方收入的主要来源。在三医联动综合医改推动之下，未来将通过医保支付方式改革逐步实现医疗保险制度第三方购买医疗乃至健康管理、预防服务。由此，需要建立一整套的支付方式改革机制，包括支付范围确定、支付标准确立、监管机制建立、管理机制建设等，具体涉及基本医疗服务包的内涵界定与项目设置，医疗服务成本效益分析，医疗服务的成本与价格核算，医疗服务价格形成机制，医疗服务和药品的差别目录及价格确定，医疗服务供方在单一或混合支付方式下的道德风险监督，医疗服务供方、需方和第三方的服务与价格谈判，争议处理机制等等。只有通过医保基金支付方式的改革，改变当前医疗机构和医务人员扭曲的收入结构和行为激励机制，真正将医疗行为转变为视临床需要、依可使用资源的科学、专业和循证决策，才能使得公立医疗机构回归公益性质、医务人员回归看病、医药回归治病，从机制上提高医保基金使用效率，减少对医疗保障基金的不合理消耗，最终从根本上解决合理控制医保基金支出和使用的问题，使医疗保障基金的管理与运行实现长期和可持续。
综上，在“十三五”开局之年、新一轮深化综合医改的关键时间节点上，作为国民社会保障制度重要构成内容的基本医疗保险制度正经历启动医保管理体制调整、城乡居民医保制度整合、医保支付方式改革等重大历史性变革。作为重要的民生相关的基础性制度，全民基本医疗保险制度当前面对的最重要现实问题是，国民经济增速已放缓，社会发展步入新常态，政府、社会对民众民生的承诺仍有相当空间提升，在医保基金面临支出增速大幅高于收入增幅之际，如何在保障医保基金池安全和可持续运行的前提条件下实现基金使用效率提升并能有效服务于相关的综合医改政策目标？合理应对基金短缺压力无疑是别一无二的选择。也只有通过重构全民医疗保障制度体系、加速各类医疗保险管理体制整合，合理调整、改革全民医疗保险制度的筹资与待遇机制，通过推进“三医联动”配套化的医药卫生体制综合改革来推动全民医疗保障制度建设，优化社会保障体系，最终实现这一重要政策目标。也惟其如此，我国覆盖全民的基本医疗保险制度才能充分发挥其制度优越性，为民众带来切实可见的科技进步和社会发展的获得感。
重大历史性变革。作为重要的民生相关的基础性制度，全民基本医疗保险制度当前面对的最重要现实问题是，国民经济增速已放缓，社会发展步入新常态，政府、社会对民众民生的承诺仍有相当空间提升，在医保基金面临支出增速大幅高于收入增幅之际，如何在保障医保基金池安全和可持续运行的前提条件下实现基金使用效率提升并能有效服务于相关的综合医改政策目标？合理应对基金短缺压力无疑是别一无二的选择。也只有通过重构全民医疗保障制度体系、加速各类医疗保险管理体制整合，合理调整、改革全民医疗保险制度的筹资与待遇机制，通过推进“三医联动”配套化的医药卫生体制综合改革来推动全民医疗保障制度建设，优化社会保障体系，最终实现这一重要政策目标。也惟其如此，我国覆盖全民的基本医疗保险制度才能充分发挥其制度优越性，为民众带来切实可见的科技进步和社会发展的获得感。
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