如何让基本医疗保险制度在惠及民生的社会发展目标下，合理实现医保基金收入和支出的平衡，让医保基金和基本医疗保险制度具备长期的可持续性？面对这一严肃的社会命题，笔者认为，必须采取合理的制度设计和调整，从以下几个方面对我国全民医疗保障体系进行优化、甚至重构，以从机制上、可持续性地实现医保基金的健康管理与运行。
一、整合医疗保险管理体制，重构全民医疗保障制度体系
基于国民待遇均等化的原则，推动医保制度整合，建立统一的医保管理体制。对于现有三大基本医疗保险的整合方向，过去一直存在路径争议，即先行整合城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险，还是先合并城镇居民医疗保险和新农合，在此基础上最终实现城镇职工、城镇居民和新农合的“三保合一”。2016年1月，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，确立了在年内完成整合城镇居民医保和新农合、建立统一的城乡居民医保制度的改革方向。随后，陆续有20个省区公布并实施具体整合方案，其中有18个省区整合后的城乡居民医保管理归口到人社部门，但也有陕西和福建分别采取了归属卫生计生委或新建立第三部门的管理体制并引发新的争议。不论采取哪种管理体制，由单一部门统筹负责统筹区域内医疗保险筹资、管理和待遇支付问题，都可以在一定程度上解决前述提及的医保管理体制割裂所衍生出来的大多数问题。但基于《社会保险法》的要求以及全民基本医疗保险是社会保障制度重要的构成部分这一客观事实，理应将整合后的基本医疗保险统一纳入人社部门进行管理，更有利于从整体上体现依法行政的要求。应当注意到，虽然国务院定下了先行整合城乡居民医保的方向，但城镇居民医疗保险和新农合整合为同一医疗保险制度仍存在一定的现实障碍和管理风险，如城乡居民内生的卫生服务需求和利用的异质性，医疗卫生资源可能发生上浮和逆向再分配，筹资、待遇融合过程中产生的医保资源利用和补偿差异等。而这些问题和障碍都需要进行精心的制度设计加以消除。
《社会保险法》提出我国基本医疗保险要逐步实现省级统筹，但目前只有城镇医疗保险基本实现了地级市统筹，但地级市统筹以调剂金模式为主，新农合实现了以县级统筹，则是基金统收统支模式，在整合城乡居民医疗保险管理体制的过程中面临两项医保制度巨大差异的问题。2016年4月底国务院办公厅在深化2016年综合医改工作任务中提出应更快实现医保基金的省级统筹，但现实国情是各省省域内地区差异巨大，短期内难以通过省级统筹实现各地级市之间的待遇平衡和基金统收统支。理性的做法是将整合后的城乡居民基本医疗保险提高到地市级统筹层次，并以地级市作为异地医疗的界定范围。因为从医疗资源配置和积水水平上看，地级市医疗机构基本能够满足市域范围内绝大多数住院患者的医疗需求，而地市级医保基金池已能够具备一定的容量和抗风险能力。
在推进城乡居民医疗保险制度整合的过程中，应加强多层次医疗保障体系之间的衔接，推进全民参保登记，实行强制参保和属地参保，实现人人参保，未来以合并城镇职工医疗保险、建立全民健康保险制度，实现全民参保、高保障水平、全民待遇均等化作为建设医疗保障体系的长期社会目标。此外，将医疗保险基金和公共医疗基金统筹使用，合并医疗保险基金，公共卫生服务、医疗救治制度以及生育保险制度、工伤保险制度中的医疗、康复和护理服务等相关基金，将各种公共医疗基金归口到单一机构管理，以增强经办机构的购买能力，通过提高医保经办管理机构管理和经办人员的数量、质量，大力推进信息化建设和智能监控，实现各类购买服务间的衔接。在此基础上，充分发挥商业健康保险的补充作用，鼓励商业健康保险企业参与基本医疗保险经办或承办基本医保，提供基本医疗保险不予覆盖的医疗服务项目，为参保人提供个性化和高质量的医疗服务内容，逐步探索多元保险体制。
二、改革全民医疗保险制度的筹资机制
筹资机制改革的核心内容是提高医保基金的抗风险能力、实现基金管理和运行的可持续性、体现筹资的公平性。鉴于我国目前覆盖全民的基本医疗保险体系的总体特征仍然是“低水平、广覆盖、保基本”，社会、经济发展总体上仍处于中低收入国家水平，政府财政的补贴能力有限，而同期社会经济运行将长期处于“L”形态，因此，应将短期内的医保筹资机制改革的核心内容定为提高筹资能力和提高个人的筹资责任，体现医疗保障由国家、社会和个人合理分担的原则。
具体做法包括：
建立可持续的居民参保缴费机制，提高基本医疗保险缴费率，落实缴费基数，提高居民个人缴费水平，对整合后的城乡居民医保仍采取现行定额缴费方式，政府持续补贴，但应逐步提高未就业居民的缴费水平；政府随着经济发展水平和财政实力，不断提高财政补贴力度；逐步实现筹资的个人、政府合理分担。
降低企业缴费负担，将职工医疗保险缴费调整为企业、个人合理分担，停止将企业缴费和个人缴费按比例划拨给个人账户的做法，减轻企业负担，提高个人缴费责任，逐步淡化职工医疗保险个人账户直至取消个人账户或将其逐步纳入门诊统筹，以解决个人账户导致的分散医保统筹基金、巨额结余资金低效使用或闲置以及个人账户引发巨大的“道德风险”问题。
实行就业者属地化强制参保，解决农民工双重身份导致的重复参保、有保险无报销、部分人群缺乏保险等问题。农民工事实上的身份转变使得其不应再参加户籍所在地的新农合，而是在其就业所在地强制参加职工医疗保险，体现待遇和筹资的变化。
提高退休年龄，逐步实行退休人员以个人养老金为基数缴纳职工医疗保险费用，以提高职工医疗保险基金筹资和收支平衡能力，体现筹资和使用的公平性原则。退休人员终身缴费制度还可以化解异地安置老年人和异地工作人口异地就医问题，消除职工医疗保险转移续接问题。
将公共卫生服务资金与基本医疗保险基金统筹使用，以利于公共卫生服务于医疗服务衔接，建立连续性和整合型医疗服务体系，以提高医疗卫生体系的运行效率。
三、调整改革全民基本医疗保险制度的待遇机制
人口老龄化、人类疾病谱变化、慢性疾病社会化，以及社会经济发展水平的提升、医药科技日新月异的进步和人们对更高品质健康服务的追求，都给医保资源带来沉重的压力。任何一个医保体系的资源都是有限的，而需求则趋于无限。任何一个医保体系都不可能无限满足医疗保障的所有需求，只能根据可供使用资源的多寡、资源体系的可负担性和可持续性提供一个相对合理、相对公平的医疗健康保障待遇。基于我国业已建成的覆盖全民基本医疗保险制度“低水平、广覆盖、保基本”的特征，为保障医保基金运行的可持续性，应及时、合理调整医疗保险待遇机制。
从长期看，建立统一的待遇支付机制，实现全体国民获得均等的、高保障水平的全民健康保险待遇是社会发展的长期目标，但实现这样的目标需要充沛的财力支持，需要长时期的社会发展充分消弭事实上存在的国民身份区别。从短期看，从社会发展水平的实际出发，调整国民基本医疗保险待遇机制，实现基本医疗保险制度的保障水平和保障的相对公平性则是急迫的社会发展要求。
目前，城镇职工医疗保险以个人账户保小病，城镇居民医疗保险和新农合以门诊统筹保小病。个人账户由个人自由支出，实际上未纳入医疗保险管理范畴。城镇居民医疗保险和新农合门诊统筹基金占支出总额比重不足20%，保障水平有限。基本医保待遇机制改革应着眼于取消个人账户，实行门诊统筹，实行大小病统包，提高医疗保险基金用于门诊小病和预防健康服务的支出。这有利于从根源上通过推进分级诊疗体系的形成、提供连续性整合型医疗服务提升民众的健康水平，降低未来的医疗服务支出，也有利于提高弱势群体医疗服务利用率，提升医疗保险制度的公平性。
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