国家医保谈判药品目录公布已经半年了，各地落实情况如何？如何通过医保进一步撬动“三医联动”改革（即医疗、医保、医药改革联动），让老百姓吃上更加放心、便宜、质量好的药？近日，在由中国医药卫生文化协会联合八点健闻主办的“国家医保政策解读大讲坛”系列线上研讨会上，专家学者和医院院长们分享了自己的观察和实践案例。
国家谈判药品顺利进医院，百姓得实惠
在“三医”联动改革中，医保起着撬动和支撑的杠杆作用。以药品改革为例，前三次国家药品价格谈判都是由劳动保障部门或人社部门主导，这次则由新成立的医保部门牵头实施。
本次97个谈判成功并纳入医保的药品中，大多为近年上市且具有较高临床价值的药品，涉及癌症、罕见病、肝炎、糖尿病、耐多药结核、风湿免疫、心脑血管、消化等10多个临床治疗领域。因此，不少医生和慢性病患者都非常关心“国谈药品”能否在医院尽快落地。
“有些慢病用药的患者对这个还是很关心，他们很早就在网上关注到了政策调整，让我们省去了很多宣教的工作。”首都医科大学宣武医院副院长吴英锋表示，国家谈判药品进入医院使用的过程非常顺利，而且的确给患者带来利好与实惠。“有的品种降价60%以上，老百姓感觉很不错。”
“高价药通过谈判进医保，有利于减轻病人负担，也对医药产业健康发展有好处，我们肯定举双手支持。”对于“国谈药品”的成效，浙江省金华市中心医院党委书记袁坚列感触颇深。
据他介绍，2019年金华市中心医院使用的药品中，涉及国家谈判的药品金额增长到8000多万元，大约占药品总价的13%。目前，该医院已经完成了97个入选“国谈目录”药品的引进工作，但“客观上这次药品种类比较多，我们也让专家做了一些投票”。
在医疗条件较好、医保资金相对充足的省市，国家医保谈判药品进入医院使用带给老百姓的利好体现得更为明显。例如，南京市将抗肿瘤的“国谈药品”也纳入了门诊大病医保中。江苏省人民医院副院长占伊扬表示，这大大提高了门诊患者医保报销的比例，患者个人负担进一步减轻。对医院而言，也是一种利好。“（以往）不进入门诊，有的病人就不得不住院，挤占医院住院资源。”
据占伊扬介绍，南京市医保部门对国谈药品采取了单独核算的方式，这解决了医疗机构的后顾之忧，有利于医院应用“国谈药品”，也有利于老百姓用上好药、便宜药，还有利于公立医院改进医疗服务。据他介绍，该医院已经建立了院内备案采购的绿色通道，并对医务人员进行了相关培训，实现患者要用就能采购“国谈药”。
“中国的公立医院要增加一个认识，一定要懂得医保政策，从而指导自己的医疗服务。”占伊扬说。
对于这个观点，国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非也非常赞同。在他看来，“三医联动”改革进程中，医保要从被动支付向战略购买转变，国家医保谈判药品就是具体措施之一。
顾雪非说，在传统的被动支付模式下，医保部门主要关注医保基金的收支平衡，对于医疗服务的质量、效率、公平等问题关注较少；而转型为战略购买者后，医保部门不仅考虑风险分担机制，还要考虑医疗卫生资源配置、卫生系统绩效改善、人群健康等目标，通过法制化、专业化来优化治理结构，实现角色转变。
利民好政策如何可持续
从制度建立到措施落地，国家药品价格谈判冲破了许多阻力，为百姓带来真切利好，但未来还有不少挑战。
大连医科大学附属第二医院副院长王立明注意到，国家医保药品谈判落地的确带来临床用药价格的下降，很多常规用药降价明显，有的甚至降低了八九成，“患者的的确确得实惠”。但也有医生向他反映了一些担心：“国谈药品”价格降得太低，临床疗效会否受到影响，药品质量能否保障？
在他看来，目前国家医保药品谈判等医改措施大大加剧了药企的竞争程度。他建议，要重视激烈竞争所带来的质量问题，“不能一味强调低价，也要顾虑到质量，留出利润、研发的余地。”对于进入医保支付范围内的所有药品，都应该经过完整、慎重的决定，综合考虑价格、质量、性价比、普惠性等众多因素。
作为江苏省内规模最大的三甲医院，江苏省人民医院也吸引着其他省市的患者前往就诊。占伊扬说，许多从外地来问诊的患者使用了“国谈药品”，必须回本省才能医保报销。因为各地谈判药品的医保报销比例不一样，这也增加了患者的就医难度和负担。“我们建议医保统筹的层级要提高，最起码提高到省一级，逐步推进跨省异地医保的统筹管理。”
目前饱受诟病的“以药养医”的模式已被打破，但一些政策可持续性的问题引人关注。 顾雪非认为，医保支付方式改革以后，在医院的收入结构中，药品、耗材等都转变成了成本。这种机制下，对医院来说收益最多、含金量最高的不是医事服务费，而是医保结余。医院也可能在新的机制下为了追求医保结余收入，减少医保药品的使用。
“患者当然应该获益，但是不是应该以牺牲医院利益为代价去实现呢？”顾雪非说，前几年他参与的一项研究也发现，仅仅改革医保支付方式还不够，还需要协同推进医务人员薪酬制度改革。
事实上，医疗服务定价机制、医生薪资待遇机制、公立医院补偿机制等方面的改革也呼之欲出。重庆医科大学附属第一医院副院长吕富荣呼吁，要加强医疗服务价格的动态调整机制，以体现医务人员的劳动价值和新技术、新项目的价值。
根据他的观察，目前各地医疗服务价格的调整机制都不太一样，沿海地区对公立医院的补偿机制比较到位，而在经济不太发达的地区，相应的机制还不到位。以他所在的医院为例，在陆续实行药品零加成、带量采购、“国谈药品”等改革之后，2018年至今已亏损1亿元以上。
“在这样的情况下，如何调动医院的积极性？实际上是有相当难度的。”吕富荣提到，受疫情影响，许多医院的总体收入也大大减少，职工福利待遇、绩效都受到相当大的影响，因此他建议国家层面要及时加强医疗服务价格的动态调整机制。
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