一年一度的医保价格谈判即将在本周拉开帷幕，医保局又将占领舆论的C位。
行业人士透露，2020年医保目录准入谈判定于12月14日至16日进行。由于今年由遴选制改申报制，且条件大大放宽，本轮国谈将有超300种药品面临“灵魂砍价”。其中炙手可热的肿瘤免疫疗法PD-1/L1抑制剂是最大的看点。
PD-1/L1抑制剂在中国能够成为新药创新的“宠儿”，并非完全因为该药的疗效显著，还在于其实际开发难度相对较低。
目前，国内已经上市的PD-1类产品有8个，在研的则有至少30种。行业已经进入饱和状态，价格战一触即发，医保价格谈判正是各家砍价的最好机会。
2019年，信达生物的信迪利单抗（商品名：达伯舒）经谈判降价64%纳入医保目录，单价降至2843元，医保报销后个人负担的年费用只有2.9万元。其他品种要想争下市场地盘，必须踩着信达生物的价格再往下探才有机会。
从国家医保局9月份发布的初审名单看，目前除信达的“达伯舒”外的7个已上市PD-1/L1都有志于争夺市场。
近日，业界流传的《恒瑞医药研发进展电话会议纪要》中，投资者提出恒瑞的卡瑞利珠单抗（商品名：艾瑞卡）降价超预期，是否会影响研发投入等问题，恒瑞相关负责人表示，“降价不是公司决定的，是医保局决定”。在一定程度上暗示，恒瑞医药已经拿到了“超预期”的价格区间。
业界有声音称，恒瑞药业对外放风：PD-1的年治疗费用可能会压到3-4万元。这意味着患者每年实际的自付费用可能降到万元以内。
各家PD-1类产品的获批适应症不尽相同，决定了各企业在选择进入医保时的不同态度。竞争降价进医保还是凭借适应症优势在外观望，各企业的选择会有不同。
适应症绝杀，PD-1/L1竞争将更加激烈
据健识局梳理，目前在中国上市的8款PD-1/L1产品主要覆盖肺癌、霍奇金淋巴瘤、黑色素瘤等领域。
进口药中，K药截至12月11日已有6个适应症获批，覆盖3个癌种；O药有3个适应症覆盖3个癌种；而罗氏、阿斯利康的PD-L1还都只有一个适应症获批。
本土PD-1产品中，恒瑞的“艾瑞卡”适应症最多，覆盖了4个癌种——霍奇金淋巴瘤、非小细胞肺癌、食管癌、肝细胞癌；其次是百济神州的百泽安，覆盖了霍奇金淋巴瘤、尿路上皮癌。信达的“达伯舒”目前只有霍奇金淋巴瘤适应症。君实的“拓益”也只有一个适应症获批。
适应症数量直接决定了覆盖人群、市场空间，以及企业降价进入医保的态度。
从2019年全球销售额看，默沙东的K药销售额达到111亿美元，有22个适应症；百时美施贵宝的O药销售额超过80亿美元，也覆盖了10个癌种。
在中国市场竞争中，2019年时君实生物的特瑞普利单抗“拓益”虽然占据价格优势，却在国谈中失利，也与适应症直接相关。
“拓益”当时获批的适应症为黑色素瘤。根据君实公告，这一疾病患者人数约为2400人，价格下降对产品的渗透率提升有限。此外，有这一适应症的PD-1产品当时只有K药，其年费用在30万元以上，并不能对“拓益”的市场构成威胁。
在大适应症上争取市场，这是PD-1领域竞争的关键。从O药、K药在国外市场争霸的案例中不难发现，K药正是因为率先攻下肺癌适应症，从而销售额反超O药取得领先。业界有“得肺癌者得天下”的说法。2019年K药全球超百亿美元销售额中，60%以上来自肺癌领域。
今年预计医保部门依然会按照适应症进行谈判，8款PD-1/L1产品的竞争将围绕适应症展开。
围绕霍奇金淋巴瘤这一适应症，2019年进医保的信达生物面临来自恒瑞和百济神州的降价威胁；默沙东和恒瑞将在食管癌适应症上展开正面交锋。
特别值得注意的是非小细胞肺癌领域。2020年的国谈中，恒瑞医药的卡瑞利珠单抗携“联合化疗一线治疗非鳞非小细胞肺癌”适应症下场，阿斯利康的PD-L1“英飞凡”今年获批的也是非小细胞肺癌适应症。O药、K药虽然肺癌适应症获批较早，但在竞争之下，恐怕也很难再“选择性忽视”医保价格谈判。
O药、K药，阿斯利康的I药和恒瑞四家企业必然不会放弃肺癌适应症的大市场，今年的竞争惨烈程度会超出想象。
战斗已打响，企业释放降价“超想象”信号
事实上，市场争夺战早已打响。
达伯舒将PD-1年费用拉到2.9万元之后，2020年初O药、K药先后发起新一轮赠药活动，肺癌患者年费用分别降到了28.7万元和25.8万元；君实生物拓益的年费用也从10.08万元降到了9.4万元。
在恒瑞医药的投资人交流会以前，10月以来，就陆续有多家媒体报道称，恒瑞医药要将“艾瑞卡”的年费用降到3万元。
尽管此后恒瑞相关负责人澄清说，这只是万人参加的短期项目，“艾瑞卡”的价格和重要慈善项目与上市时一致，但是，在国谈前由此举动，业界仍倾向认为，恒瑞是在向医保部门释放降价信号。
在肿瘤越来越像慢性病的今天，免疫抑制剂市场前景非常可观。尽管药品价格持续下降，2020年相关企业依然拿出了亮眼的成绩单。
根据各家企业2020年第三季度的财务报表，君实生物的“拓益”今年1-9月份销售额8.62亿元，信达生物的“达伯舒”销售额超15亿元，百济神州的“百泽安”销售收入约6.5亿元。恒瑞医药没有公开单品一数据，据中信证券统计，恒瑞的PD-1销售额有30亿元。
K药和罗氏的T药今年都登上了全球最具销售潜力TO10名单，K药还凭借第一季度66.82亿美元的销售额登上了榜首。
但在医保面前，谁也免不了被砍价的命运。中国的医保部门作为最大买方，议价能力已今非昔比。今年8月28日，国家医保局医药服务管理司司长熊先军就已透露，“今年医保谈判成功率不会太高。”
这意味着，国家医保基金的总盘子中，今年用于价格谈判的部分不会太多，又将有一批令行业灵魂震荡的新低价出炉。
医保的市场大，采购、使用、回款都更有保障，这不光是砍价时的说辞，而是切实的“筹码”。对于本土药企，特别是没有强大销售团队的创新药企，国谈确是快速占领市场的捷径。
只不过，在低价背后，如何收回动辄几十亿的研发投入，已经成为行业和投资者关注的重点。企业一味比拼低价或许并不是最优解。
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