近日，人社部正式对外发布医保药品目录准入谈判结果，厄洛替尼、曲妥珠单抗、利妥昔单抗等10余种肿瘤靶向药入围。加上去年卫计委谈判成功进入23个省份医保支付范围的埃克替尼、吉非替尼，肿瘤靶向药的可及性大大提高。
在中国临床肿瘤学会理事长吴一龙看来，此次医保谈判可谓向前迈进了一大步，“一旦我们总结出通过谈判把靶向药纳入医保的成功经验，以后不管是第二代、第三代，甚至是第十代的药物，都可以采取这种模式，政府和企业就上市后的药物进行谈判，将价格压到一个合理的范围内。”
不过，此次国家谈判签约的部分品种，尤其是肿瘤靶向药早前已通过地方谈判形式纳入不少省市基本医保或大病保险支付范围，眼下各地省级医保目录调整在即，如何协调国家谈判与地方谈判间的标准，新进国家谈判品种与已列入省级目录品种间的关系面临着博弈。
肿瘤靶向药“首当其冲”
此前曾有多家媒体报道，很多癌症患者因无法负担肿瘤药的高昂费用而选择代购印度等国家生产的相关药品。吴一龙告诉记者，初步调查显示，其所在的广东省人民医院代购国外药品的患者比例达到20%～30%，但这些药品质量参差不齐，由此造成的副作用后果非常严重。“随着肿瘤靶向药价格下降、纳入医保，这种现象也将得到遏制。”
目前，第一代EGFR-TKI靶向治疗药已通过不同形式的报销渠道进入各地医保支付范围，据记者粗略估算，患者自付的治疗费用平均降至2300元/月至5500元/月（仅以基本医保计算），已在普通老百姓可负担的价格范围内。
“过去肺癌患者的生存期仅为10个月，而靶向治疗的问世使肺癌患者中位生存期达到39～40个月，这种巨大的改变背后还伴随着患者生存和生活质量的提高。”吴一龙表示，靶向药物治疗与当下临床医学的精髓相契合，即在保证患者生命延长的同时不损害其生活质量。
值得关注的是，靶向治疗的另一大优势还在于其明确的疗效为药物经济学评价提供了基础。例如针对EGFR突变的第一代肺癌分子靶向药普遍在用药10～12个月后产生耐药现象，随着时间的推移，适合用药的病人数量将变得越来越少，有多少人可以活着长期用药、医保相应能够负担多少新发病患者，都可以通过汇总临床、市场等各方面的数据推算出来。
吴一龙指出，即使是面对向来以准入门槛严苛著称的英国国家卫生与临床优化研究所（NICE），绝大多数肿瘤靶向治疗药物也都通过了缜密的成本效益计算而获得批准。
因此，在国内肿瘤患者药费负担过重的矛盾日益突出的背景下，无论从地方还是国家层面出发，以治疗指证确切、风险可控的肿瘤靶向药试水谈判降价联动医保支付，也有利于积累管理经验，为日后扩大品种范围铺路。
“类似的谈判机制会越来越常态化，谈判机构、临床医生、企业等各个利益相关方都需要做很多准备工作，我认为这种动态调整时间间隔至少在两年以上。”复旦大学公共卫生学院教授胡善联建议，从数量和价格角度考虑，谈判目录要建立退出机制，将来进一步考虑让疗效不明显的药退出，为新进入的药品提供空间；另一方面，对新纳入的谈判药品要做好总额预算的控制，超过一定总额后应该由药厂付款或者进一步降价。
国家谈判VS地方谈判
据了解，江苏、浙江、江西、内蒙古、湖南等22个省市曾先后展开了医保药品谈判，将部分高价肿瘤靶向药，甚至罕见病用药纳入医保支付范围，但不同地区的支付标准、限定支付范围、送赠条款、协议有效期等都不尽相同。
以上海为例，上海自今年起将18个肿瘤靶向治疗药集中采购降价后纳入医保，医保支付范围与降价幅度挂钩，形成双倍效率，并以个人定额自付标准的形式公布。而此次国家谈判公布的是医保支付标准，包括基本医保基金和参保人共同支付的两部分费用。记者在对比国家谈判与上海谈判重合的5个品种的支付标准后发现，前者既有高于后者的品种，也有低于后者的品种，且规格相对丰富。
关于未来如何衔接两者之间的关系，上海市人社局医保处有关人士在回应记者时表示：“之前谈判纳入医保的高价肿瘤药暂时按照现有标准，等此次新版目录接轨时将一并考虑。”
从省级政府角度考虑，为了维持地方医保目录前后的一致性以及医保基金的可持续性，地方医保部门将优先考虑已经进入省级药品目录，但没有进入《国家药品目录》（2017年版）的品种。这一点在已经公布增补方案的贵州、四川等8个省份的公告中有所体现，并且青海、山西、海南、湖北四省明确国家谈判品种不在调入考虑范围内。
另一方面，仍有部分省份新农合与城镇居民医保尚未并轨，这些省份医保部门也会就过渡期内新农合基金能否容纳此次国家谈判品种进一步权衡。“由于调进调出都包括在调整比例内，实际上各省对国家医保目录乙类药品调整的真正比例很可能不足15%。”胡善联坦言。
可以预见的是，对于这些已经实践地方谈判医保报销机制的省份而言，接下来省级目录调整的重点将是进一步梳理协调上下、新老标准间的利害冲突。有专家建议，应按照有利于参保人员的原则，与药品供应商协调做好衔接。对于其他签约药品，地方医保经办机构也应尽快与药品供应商沟通，在国家协议的基础上，共同研究本地实施方案。
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